רביעי, מאי 23, 2018

לוגו - קרדיולוגיה מהלב

גודל גופן: +

צנתור (וירטואלי) לגילוי מוקדם של טרשת עורקים

צנתור וירטואלי

טרשת עורקים גורמת לרוב המכריע של התקפי הלב. דווקא נגעים טרשתיים שאינם חסימתיים ולכן אינם גורמים לסמפטומים, הם אלה הגורמים לרוב התקפי הלב (נגעים החוסמים 40% עד 60% מקוטר העורק הכלילי). נהוג לכנות נגעים טרשתי כזה ״רובד טרשתי לא יציב״.

אדם עם הצרות טרשתית של 40-60% בעורק כלילי לא יחוש כל סימפטומים- גם אם יעסוק בספורט. אדם כזה יחשב בריא לחלוטין.

התקף לב מתרחש כאשר עורק כלילי נחסם לפתע. הדבר קורה כאשר על גבי הנגע הטרשתי נוצר קריש דם. אם הנגע הטרשתי חסם 40% מקוטר העורק, קריש הדם ברגע שיופיע יחסום תוך שניות את 60% נותרים והעורק יחסם לחלוטין.

לכן ניתן להבין כיצד אדם "בריא לחלוטין" ואפילו ספורטאי, לוקה יום בהיר אחד בהתקף לב.

מרבים לשאול אותי האם לא ניתן לאתר נגעים טרשתיים כאלה שאינם גורמים לסימפטומים, במטרה למנוע התקף לב (אוטם שריר הלב).

התשובה היא: כן, ניתן לאבחן נגעים של טרשת עורקים בשלב "הצעיר" יותר שלהם כלומר כאשר אינם גורמים להיצרות משמעותית של קוטר העורק. ניתן לאבחן טרשת בשלב זה על ידי צנתור כלילי או על ידי בדיקת CT של עורקי הלב (צנתור וירטואלי).

בדיקות מאמץ ומיפוי לב לא מאתרות טרשת שאינה חסימתית, הן מאתרות טרשת שגורמת להפרעה באספקת דם ללב, כלומר כאשר ההיצרות חוסמת 70% ומעלה מקוטר העורק. הצירויות כאלה מהוות סיבה לצנתור במטרה לטפל בהן (להרחיבן עם בלון ותומכן או ניתוח מעקפים). הצירויות כאלה גורמות במקרים רבים לסימפטומים (תעוקה –אנגינה פקטוריס).

אדם שעובר מיפוי לב והתוצאה תקינה- ניתן בוודאות גבוהה לומר שאינו סובל מטרשת חסימתית, לכן אין סיבה להפנותו לצינתור, אך לא ניתן לשלול קיומה של טרשת שאינה חסימתית, כלומר נגעים טרשתיים החוסמים עד 60% מקוטר העורק הכלילי. נגעים כאלה כאמור הם ״רובדים טרשתיים לא יציבים״ העלולים לגרום התקף לב.

השאלה היא האם כדאי לשלוח אדם כזה לצנתור וירטואלי כדי לשלול קיומה של טרשת שאינה חסימתית? כלומר האם להשתמש בצנתור וירטואלי כבבדיקת סקר לנוכחות טרשת?

התשובה היא לא! ויש לפחות שתי סיבות:

גם אם נאבחן טרשת שאינה חסימתית בעורק כלילי של נבדקים, אבחנה לא תשפיע על הטיפול בהם: הטיפול יהיה איזון כל גורמי הסיכון. כלומר הימנעות מעישון, איזון לחץ דם וסכרת, הורדת כולסטרול לדרגה הרצויה שמירה על משקל תקין ופעילות גופנית. המלצות אלה תקפות לגבי כל אדם עם גורמי סיכון גם אם לא עבר צנתור וירטואלי, וגם כאשר לא ידוע אם קיימת טרשת לא חסימתית אם לאו.

בדיקת ה CT מצריכה שימוש בקרינת רנטגן ובחומר ניגוד על בסיס יוד. כלומר יש סכנה, נמוכה מאד אמנם, לסיבוכים. השימוש בבדיקה זו כבבדיקת סקר – כאשר הסיכוי לאתר מחלה קטן- לא מצדיק את הסיכון האפשרי. בדיקות סקר יעילות הן בדרך כלל בדיקות פשוטות שאינן מצריכות ציוד משוכלל.

לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר שבדק שימוש בצנתור וירטואלי כבדיקת סקר:

המחקר המכונה FACTOR-64 ופורסם בכתב העת הרפואי JAMA- בדק האם צנתור וירטואלי יביא להפחתת הסיכון להתקף לב בחולים סוכרתיים ללא מחלה כלילית ידועה.

ההשערה הייתה שאבחון טרשת לא חסימתית בחלק מהחולים תוביל לטיפול קפדני יותר בגורמי הסיכון ולהורדת שעור סיבוכי הטרשת- התקף לב, אירוע מוחי, תמותה, ואשפוזים בשל אי ספיקת לב.

המחקר כלל 900 חולי סכרת, שחולקו אקראית לשתי קבוצות: 452 חולים עברו בדיקת CT של העורקים הכלילים כלומר צנתור וירטואלי, ו 488 חולים בקבוצת ביקורת. הצנתור הווירטואלי איתר טרשת לא חסימתית ב 20% הנבדקים, אולם התוצאות הראו שוויון בין שתי הקבוצות מבחינת כל סיבוכי הטרשת שנבדקו. כלומר בדיקת ה CT הכלילי כבדיקת סקר לא הועילה בהורדת שעור סיבוכי הטרשת.

תוצאה זו הייתה צפויה כיון שכאמור יש צורך לטפל בכל גורמי הסיכון הקיימים גם אם לא יודעים האם יש או אין טרשת לא חסימתית בעורקים הכלילים. לדוגמא אם נבדק אצלי אדם מעשן עם לחץ דם גבוה, אמליץ לו להפסיק לעשן ולטפל בלחץ הדם. ההמלצה הזו תקפה גם אם יעבור צנתור וירטואלי אשר ישלול טרשת עורקים. לכן בדיקת הדמיה זו לא תשנה את ההמלצה יהיו ממצאיה אשר יהיו.

טיפול ניתוחי בהשמנת יתר חולנית Bariatric Surgery
פרפור חדרים Ventricular fibrillation
 

תגובות 10

Guest - א ב- ראשון, 15 אוקטובר 2017 13:50
ומה עם מצבים מיוחדים?

מבין את הרציונאל למה לא לעשות כאשר יש הרבה גורמי סיכון. נותרה לי שאלה, האם לא מומלץ גם כאשר יש גורם סיכון אחד לא ברור ועל סמך הבדיקה ניתן לחסוך לפציינט לקחת תרופה עם תפועות לוואי. לדוגמא:
פציינט עם LDL-C מעל 200 במקביל לטריג מתחת ל 100 ו HDL גבוה. מצד אחד של המשוואה LDL מצד שני יחס טריג HDL טוב. במידה ואותו פציינט גם בריא, במשקל תקין, עם לחץ דם תקין ומדדי דלקתיות נמוכים. ועדיין יקבל המלצה לקחת סטטינים. במקרה כזה לדעתי יש לצינטור וירטואלי ערך גבוה מאחר ואם ישלול תהליך טרשתי יאפשר לפציינט לא לקחת סטטינים ולהימנע מתופעות הלוואי שלהם.

מבין את הרציונאל למה לא לעשות כאשר יש הרבה גורמי סיכון. נותרה לי שאלה, האם לא מומלץ גם כאשר יש גורם סיכון אחד לא ברור ועל סמך הבדיקה ניתן לחסוך לפציינט לקחת תרופה עם תפועות לוואי. לדוגמא: פציינט עם LDL-C מעל 200 במקביל לטריג מתחת ל 100 ו HDL גבוה. מצד אחד של המשוואה LDL מצד שני יחס טריג HDL טוב. במידה ואותו פציינט גם בריא, במשקל תקין, עם לחץ דם תקין ומדדי דלקתיות נמוכים. ועדיין יקבל המלצה לקחת סטטינים. במקרה כזה לדעתי יש לצינטור וירטואלי ערך גבוה מאחר ואם ישלול תהליך טרשתי יאפשר לפציינט לא לקחת סטטינים ולהימנע מתופעות הלוואי שלהם.
פרופ' דוד רוט ב- שני, 16 אוקטובר 2017 07:06
תשובה

אדם עם LDL 200 צפוי לפתח טרשת עורקים. אם נבצע צנתור וירטואלי בנקודת זמן מסויימת והבדיקה תראה שאין טרשת מה יבטיח שבתוך מספר שנים תופיע טרשת שתלך ותחמיר? הדבר דומה לרכב שחסרה לו חצי כמות שמן מנוע, ובעליו לוקח את הרכב לבדיקה שמגלה שמנוע תקין לפיכך מחליט בעל הרכב להמשיך כך - כי אם המנוע תקין אין צורך למלא שמן.
אדם עם LDL 200 וללא טרשת שמקבל המלצה לקחת סטטין- זו רפואה מונעת במיטבה. לצערי רוב האנשים עם ערכי LDL כאלה מתחילים לקחת סטטין רק לאחר התקף לב צנתור או ניתוח מעקפים.

אדם עם LDL 200 צפוי לפתח טרשת עורקים. אם נבצע צנתור וירטואלי בנקודת זמן מסויימת והבדיקה תראה שאין טרשת מה יבטיח שבתוך מספר שנים תופיע טרשת שתלך ותחמיר? הדבר דומה לרכב שחסרה לו חצי כמות שמן מנוע, ובעליו לוקח את הרכב לבדיקה שמגלה שמנוע תקין לפיכך מחליט בעל הרכב להמשיך כך - כי אם המנוע תקין אין צורך למלא שמן. אדם עם LDL 200 וללא טרשת שמקבל המלצה לקחת סטטין- זו רפואה מונעת במיטבה. לצערי רוב האנשים עם ערכי LDL כאלה מתחילים לקחת סטטין רק לאחר התקף לב צנתור או ניתוח מעקפים.
Guest - יואב פרגר ב- שלישי, 06 פברואר 2018 12:17
שאלה

שלום רב , האם ייתכן כי בדיקת מאמץ ומיפויי לב עשויים לא לגלות חסימה של 70% ומעלה ?

שלום רב , האם ייתכן כי בדיקת מאמץ ומיפויי לב עשויים לא לגלות חסימה של 70% ומעלה ?
פרופ' דוד רוט ב- שלישי, 06 פברואר 2018 19:16
תשובה

אין בדיקה מדוייקת ב 100% לכל בדיקה יש אחוז טעות מסויים. כך שגם בדיקת מאמץ וגם מיפוי לב עלולים לא לגלות הצרות של 70% ומעלה. כמובן שזה במיעוט המקרים במיוחד לגבי מיפוי שהוא מדייק הרבה יותר מבדיקת מאמץ.

אין בדיקה מדוייקת ב 100% לכל בדיקה יש אחוז טעות מסויים. כך שגם בדיקת מאמץ וגם מיפוי לב עלולים לא לגלות הצרות של 70% ומעלה. כמובן שזה במיעוט המקרים במיוחד לגבי מיפוי שהוא מדייק הרבה יותר מבדיקת מאמץ.
Guest - Guest ב- שלישי, 20 פברואר 2018 15:41
האם פעילות גופנית עצימה מאוד מהווה כשלעצמה גורם סיכון?

ואחדד - אם אכן קיימת הצרות טרשתית של 40-60%, האם פעילות ספורט אינטנסיבית (תחרותית), מגדילה את הסיכון להתקף לב ביחס למצב שלא עוסקים בספורט כלל ?

האם פעילות ספורט רגילה ולא תחרותית מקטינה את הסיכון ?

ואחדד - אם אכן קיימת הצרות טרשתית של 40-60%, האם פעילות ספורט אינטנסיבית (תחרותית), מגדילה את הסיכון להתקף לב ביחס למצב שלא עוסקים בספורט כלל ? האם פעילות ספורט רגילה ולא תחרותית מקטינה את הסיכון ?
פרופ' דוד רוט ב- שלישי, 20 פברואר 2018 16:25
תשובה

פעילות ספורטיבית תחרותית לא מומלצת. פעילות גופנית מתונה על בסיס של 3-5 פעמים בשבוע מומלצת מאד. ראה במאמר https://www.heartcare.org.il/?Itemid=284

פעילות ספורטיבית תחרותית לא מומלצת. פעילות גופנית מתונה על בסיס של 3-5 פעמים בשבוע מומלצת מאד. ראה במאמר https://www.heartcare.org.il/?Itemid=284
Guest - Guest ב- שלישי, 20 פברואר 2018 16:46
"פעילות ספורטיבית תחרותית לא מומלצת"

כלומר - פעילות ספורטיבית תחרותית מגדילה את הסיכוי להתקף לב?

כלומר - פעילות ספורטיבית תחרותית מגדילה את הסיכוי להתקף לב?
פרופ' דוד רוט ב- שלישי, 20 פברואר 2018 17:03
תשובה

למי שיש טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מומלצת כי יש סיכון בין היתר להתקף לב. לכל האחרים שאין להם טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מגדילה סיכון להתקף לב אבל באופן כללי אינה מוסיפה בריאות.

למי שיש טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מומלצת כי יש סיכון בין היתר להתקף לב. לכל האחרים שאין להם טרשת עורקים פעילות תחרותית לא מגדילה סיכון להתקף לב אבל באופן כללי אינה מוסיפה בריאות.
Guest - אדם ב- שני, 05 מרס 2018 11:30
מדוע לא לבצע צינתור פיזי בגיל מסויים לבעלי הסיכון כדי לפתוח את הסתימות הקימות? ומראש

לפרופ' דוד רוט השלום והברכה.
באופן מופשט כפי שאנו נוהגים להבדיל בצנרת ביתית שזקוקה לתחזוקה ומנקים אותה עם חומרים ממיסי שומנים וכ"ב
מדוע לא לבצע בחולים או אנשים בריאים אולם בעלי היסטוריה לבבית אותו סוג של טיפול מניעתי כלומר צינתור ובדיקת כל נתיבי ההולכה וההיווצרות כלי הדם.
חוץ מכך ישנם חומרים "פותחי סתימות" ומדללי שומנים מדוע לא לקבל אותם כאמצעי מניעה מראש...?

לפרופ' דוד רוט השלום והברכה. באופן מופשט כפי שאנו נוהגים להבדיל בצנרת ביתית שזקוקה לתחזוקה ומנקים אותה עם חומרים ממיסי שומנים וכ"ב מדוע לא לבצע בחולים או אנשים בריאים אולם בעלי היסטוריה לבבית אותו סוג של טיפול מניעתי כלומר צינתור ובדיקת כל נתיבי ההולכה וההיווצרות כלי הדם. חוץ מכך ישנם חומרים "פותחי סתימות" ומדללי שומנים מדוע לא לקבל אותם כאמצעי מניעה מראש...?
פרופ' דוד רוט ב- שני, 05 מרס 2018 21:11
תשובה

חומרים ״פותחי סתימות״ המשמשים לפתיחת סתימות בצינורות הם בסיסים או חומצות חזקות. אם נשתמש בהם כדי לפתוח סתימה בעורק של אדם הם ימיסו לא רק את הסתימה אלא את כל העורק והרקמה הסובבת אותו, כך שהנזק יהיה ענק ללא כל תועלת. בכל זאת יש הבדל זעיר בין אנסטלטור לרופא

חומרים ״פותחי סתימות״ המשמשים לפתיחת סתימות בצינורות הם בסיסים או חומצות חזקות. אם נשתמש בהם כדי לפתוח סתימה בעורק של אדם הם ימיסו לא רק את הסתימה אלא את כל העורק והרקמה הסובבת אותו, כך שהנזק יהיה ענק ללא כל תועלת. בכל זאת יש הבדל זעיר בין אנסטלטור לרופא;)
Default Blogger
כבר רשום? כניסה
Guest
רביעי, 23 מאי 2018

Captcha Image

/heart-disesase/arrhythmias?task=captcha.generate&no_html=1&tmpl=component&id=870468

קביעת תורים

קביעת תורים למרפאה
במודיעין וגבעת שמואל
   
או בטלפון 053-9956140

מרפאה במודיעין: 077-8015555
מרפאה בגבעת שמואל: 03-6201055


לזימון תורים פרטיים

ולחוות דעת רפואית משפטית 

053-9956392


אם זהו ביקורך הראשון במרפאה נא להביא במידה ויש:

  • תרשים אקג
  • סיכום בדיקות (מאמץ, אקו, מיפוי וכו)
  • סיכום אשפוז

מניעת מחלות לבמכבי

מבטחי מכבי יכולים לקבוע תור דרך מוקד מכבי ללא הפסקה: 3555* או 1700-50-53-53 או דרך מכבי באינטרנט

רישום לניוזלטר

הרשמו לניוזלטר שלנו ותקבלו עדכונים על מאמרים וחדשות בתחום.