שבת, ספטמבר 22, 2018

לוגו - קרדיולוגיה מהלב

גודל גופן: +
8 minutes reading time ("1629 מילים")

אירוע מוחי = שבץ מוחי Stroke

אירוע מוחי

הגדרה

אירוע מוחי מתרחש בשל אחד משני מצבים:

אירוע מוחי איסכמי: חסימה של עורק המספק דם למוח המובילה לנמק (אוטם) של האזור במוח.

אירוע מוחי דימומי=דמם מוחי: פריצה ויציאה של דם מכלי דם במוח אל רקמת המוח עצמה. גם מצב זה גורם בהמשך לאוטם מוחי עקב ירידה בזרימת דם לרקמת המוח.

אירוע מוחי הוא מצב חרום רפואי הדורש טיפול מהיר במטרה להקטין את הנזק למוח ולמנוע סיבוכים.

סימפטומים (תסמינים)

התסמינים נובעים מחוסר תפקוד של האזור במוח שנפגע ולכן ישתנו לפי אזור האוטם:

חוסר יציבות פתאומי, סחרחורת קושי בהליכה.

דיבור לא ברור או איבוד היכולת לדבר, בלבול.

שיתוק של הפנים היד והרגל מצד אחד של הגוף.

ראיה כפולה.

כאב ראש פתאומי וחזק מלווה בבחילה והקאה.

כאשר עולה חשד לאירוע מוחי יש לפנות מיד לעזרה רפואית. לעיתים הסימפטומים חולפים לאחר זמן קצר (תופעה זו קרויה TIA) ונובעת מחסימה לא מלאה של העורק במוח אך גם במצב זה יש לפנות לעזרה רפואית מידית כיון שיש סכנה שמצב זה ידרדר לאוטם מוחי.

הדמיון בין התקף לב לאירוע מוחי

יש דמיון רב בין התקף לב לבין אירוע מוחי איסכמי. בשני המצבים איבר נפגע בשל מחלה בעורקים המובילים אליו דם. המחלה בעורק היא טרשת עורקים הגורמת לחסימת העורק. כאשר העורק הנחסם הוא עורק כלילי המוביל דם ללב נגרם התקף לב ואילו כאשר העורק הנחסם מוביל דם למוח נגרם אירוע מוחי איסכמי. בשני מקרים נגרם נמק לאיבר הנפגע. נמק בעברית = אוטם. לכן התקף לב נקרא אוטם שריר הלב ואירוע מוחי נקרא אוטם מוחי.

כמו במצב של אוטם שריר הלב גם במצב של אוטם מוחי חשוב (אם ניתן) לחדש את זרם הדם בעורק החסום כמה שיותר מהר כדי להקטין את הנזק למוח.

כפי שמתואר בהמשך גורמי הסיכון להתקף לב ולאירוע מוחי הם אותם גורמי סיכון ולכן הטיפול המונע בשני המצבים דומה מאד.

גורמים

אירוע מוחי איסכמי: מהווה כ 80% מכל אירועי המוח. נגרם כאמור כאשר עורק המוביל דם למוח נחסם. עורק עלול להיחסם משתי סיבות עיקריות:

טרשת עורקים מתפתחת בעורק המוביל דם למוח שעל גביה נוצר קריש דם הגורם לחסימה פתאומית של עורק (בדיוק כמו שקורה לב בזמן התקף לב).

תסחיף הנוצר מחוץ לכלי הדם של המוח, מגיע עם זרם הדם לעורק במוח וחוסם אותו. התסחיף הוא בדרך כלל קריש דם שמקורו בלב, באבי העורקים או בעורקי הצוואר. קרישי דם הנוצרים בפרוזדור השמאלי עקב הפרעת קצב לב מסוג פרפור פרוזדורים הם גורם שכיח לסוג זה של אירוע מוחי.

ארוע מוחי דימומי: מהווה כ 20% מכלל ארועי המוח. מתרחש כאשר דם דולף מעורק מוחי. מצב זה יכל להגרם על ידי לחץ דם גבוה או בשל חולשת דופן העורק (למשל כאשר קיימת מפרצת עורקית). קיימים שני סוגים של דמם מוחי:

דמם תוך מוחי: עורק תוך מוחי דולף ודם חודר לתוך רקמת המוח וגורם נזק ישיר לתאי מוח הסובבים אותו, תאי מוח מרוחקים יותר שאמורים לקבל דם מהעורק הדולף אינם מקבלים מספיק דם ועלולים לעבור נמק- אוטם מוחי.

הגורם השכיח לדמם תוך מוחי הוא לחץ דם גבוה, גם תרופות נוגדות קרישה עלולות לגרום לדמם כזה.

דמם לחלל התת עכבישי (Subarachnoid hemorrhage) החלל התת עכבישי מצוי סביב המוח. העורקים המוחיים עוברים דרך חלל זה לפני שחודרים למוח עצמו. דמום מעורק יכל לפרוץ בחלק העורק המצוי בחלל התת עכבישי. דמם כזה מורגש מידית ככאב ראש חזק במיוחד. העורק המדמם לרוב מתכווץ בתגובה לדימום, מצב זה עלול לגרום לירידה באספקת דם לרקמת המוח ולנזק עקב אסכמיה מוחית.

הגורם השכיח לדמם תת עכבישי הוא חולשת דופן העורק כלומר אנאוריזמה בעורק מוחי הקרויה (berry aneurysm)
התקף אסכמי חולף (Transient ischemic attack (TIA

התקף אסכמי חולף מאופיין בסמפטומים של ארוע מוחי אשר חולפים לאחר זמן קצר לרוב לאחר מספר דקות. הדבר נגרם בשל בדומה לארוע מוחי אסכמיה כתוצאה מחסימה של עורק מוחי, אך בניגוד לארוע מוחי במקרה זה העורק נפתח לאחר זמן קצר וזרימת הדם מתחדשת. הגורם למצב זה הוא קריש דם החוסם עורק מוחי ומתפרק חלקית לאחר מספר דקות ונותן לזרם הדם בעורק להתחדש. יש לראות במצב זה סימן אזהרה לארוע מוחי ממשמש ובא, ולכן יש לפנות לעזרה רפואית מידית.

גורמי סיכון

לחץ דם גבוה

עישון סיגריות

כולסטרול גבוה

סוכרת

השמנת יתר

חוסר פעילות גופנית

שימוש בסמים כמו קוקאין ואמפטמינים

מחלות לב כמו: אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, אנדוקרדיטיס

סיבוכים:

שיתוק: ארוע מוחי עלול לגרום לשיתוק צד אחד של הגוף או הפנים.

קושי בדיבור או בבליעה.

איבוד זיכרון או פגיעה ביכולת החשיבה.

דיכאון

אבחון

לשם טיפול נכון בארוע מוחי יש ראשית לאבחן את סוג הארוע: ארוע אסכמי או ארוע דימומי. כמו כן יש למקם את האיזור במוח בו ארע הארוע. במקביל יש לודא שאין גורמים אחרים לסמפטומים למשל גידול מוחי. הבדיקות הבאות מבוצעות כדי לקבל את המידע הדרוש:

הסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: שאלות בנוגע לגורמי סיכון לארוע מוחי, אופי המספמטומים ותרופות שנוטל החולה. כמו כן בדיקה גופנית של מצבו הנוירולוגי של החולה-יכולה לגלות סימנים שיכוונו לאיזור המוח שנפגע.

במידה והחולה נוטל טיפול נוגד קרישה יש לבדוק תפקודי קרישה כיון שתפקודי קרישה מופרעים יתר על המידה עלולים להיות קשורים לארועי דמם.

בדיקת CT של המוח: בדיקה זו יכולה לאבחן דמם מוחי, אוטם מוחי וגם גידול מוחי. זו בדיקת ההדמיה המבוצעת ברוב המקרים כאשר יש חשד לארוע מוחי.

בדיקת MRI של המוח: בדומה לבדיקת CT גם בדיקת MRI יכולה לאבחן דמם מוחי אוטם מוחי וגידול מוחי. בדיקה זו מבוצעת לרוב לאחר בדיקת CT מוח במידה ויש צורך בעוד מידע או שיש ספק אבחנתי.

בדיקה על קולית של עורקי הצוואר: בדיקת אולטראסאונד שיכולה לגלות טרשת עורקים הגורמת להצרויות בעורקי הצוואר. הצרות משמעותית עלולה לגרום לארוע מוחי ישירות, או להיות מקור לתסחיף אשר יגיע ויחסום עורק במוח ויגרום לארוע מוחי.

צינתור מוחי (של עורקי המוח): ניתן להחדיר צנתר דרך עורק במפשעה ולהגיע איתו דרך אבי העורקים לעורקי הצוואר ודרכם למוצא של עורקי המוח. על ידי הזרקת חומר ניגוד ניתן לצלם את עורקי הצוואר והמוח (בדומה לצנתור לב אבחנתי).

אקו לב: בדיקה על קולית של הלב. בעזרתה ניתן לבחון את תפקוד הלב והמסתמים. בחולים שעברו ארוע מוחי מבצעים אקו לב על מנת לבחון האם יש בלב מקור לתסחיף שגרם לארוע המוחי. על מנת לשלול אפשרות זו בודאות גבוהה יותר ניתן לבצע אקו דרך הוושת.

ניתור קצב לב על ידי הולטר או LOOP RECORDER במטרה לבחון האם יש ארועי פרפור פרוזודרים כמקור לתסחיפים שגרמו לארוע המוחי.

טיפול

הטיפול בארוע מוחי תלוי בסוג הארוע: ארוע אסכמי (השכיח יותר) הנובע מחסימה של עורק או ארוע דימומי.

ארוע מוחי אסכמי: מטרת הטיפול היא לחדש את זרימת הדם בעורק החסום מהר ככל האפשר ועל ידי כך להקטין את האוטם המוחי (בדיוק אותה המטרה שבטיפול באוטם חד של שריר הלב). לשם כך משמשים האמצעים הבאים:

אספירין: ניתן בחדר המיון מיד עם האבחנה של ארוע מוחי אסכמי. האספירין מקטין את הנטיה ליצירת קריש דם.

טיפול מפרק קריש (טרומבוליטי): התרופה שבשימוש היא tPA. היא ניתנת דרך הוריד ויש לתת אותה לא יאוחר מ 4.5 שעות מתחילת הסמפטומים. תרופה זו מפרקת קרישי דם וכך מחדשת את זרימת הדם בעורק החסום. התרופה עלולה לגרום לדימום לכן לא נותנים אותה לחולים בעלי סיכון גבוה לדימום. ניתן לתת את ה tPA דרך צנתר ישירות לעורק המוח פרוצדורה זו פולשנית ודרוש צנתור מוחי (ראה לעיל) על מנת לבצעה. לא ברור אם טיפול זה עדיף על מתן ה tPA דרך הוריד.

שאיבת קריש דם חוסם: במהלך צנתור מוחי ניתן לנסות לשאוב ולסלק קריש דם הגורם לחסימת העורק. פרוצדורה זו פולשנית כמובן ומסובכת יותר מטיפול טרומבוליטי. בפברואר 2015 פורסמו בכתב העט NEJM שני מחקרים שהראו כי שאיבת קריש דם יעילה יותר מאשר טיפול טרומבוליטי בלבד- כטיפול בארוע מוחי אסכמי חד.

מענין לציין כי הטיפול הפולשני הפך למועדף באוטם חד של שריר הלב בעשור האחרון של המאה ה 20. נראה כי טיפול דומה יהפוך למועדף באוטם מוחי חד בעשור השני של המאה ה 21. כפי שציינתי לעיל הדמיון בין שתי המחלות אינו רק בשם.

במידה ונמצאה סיבה לארוע המוחי מטפלים בה על מנת למנוע ארוע מוחי חוזר:

קרוטיד אנדארטרקטומי: ניתוח במהלכו מסיר המנתח רובד טרשתי חוסם מהדופן הפנימי של עורק קרוטידי (עורק הצוואר).

הרחבת עורק קרוטידי עם בלון ותומכן: במהלך צנתור ניתן להרחיב את העורק באיזור בו רובד טרשתי חוסם על ידי בלון ותומכן (בדומה לטיפול בעורק כלילי בלב).

ארוע מוחי דימומי: הטיפול המידי נועד להקטין או להפסיק את הדימום- זאת על ידי תיקון תפקודי הקרישה למשל באלה נוטלים קומדין או תרופות נוגדות קרישה אחרות, כמו כן ניתן טיפול שמטרתו להוריד את לחץ הדם בעורקי המוח. במידה והדימום גדול ניתן לעיתים לנתח ולנקז את הדימום וכך להקטין את הנזק לרקמת המוח.

במידה ומאובחנת פתולוגיה בעורק המוח שגרמה לדמם (מפרצת למשל) ניתן לנתח ולתקן או להסיר את הפתולוגיה העורקית על מנת למנוע ארוע דמם חוזר.

החלמה ושיקום לאחר ארוע מוחי

הטיפול הרפואי בארוע מוחי מטרתו כאמור להקטין ככל האפשר את הנזק המוחי ולמנוע ארוע מוחי חוזר. זאת משום שרקמת מוח שניזוקה (כלומר איזור של אוטם מוחי) אינה מתחדשת ואינה חוזרת לתפקוד. מטרת השיקום היא להחזיר את החולה לתפקוד הטוב ביותר שהוא מסוגל לו חרף הנזק המוחי. תכנית השיקום המוחי מבצעת במחלקת שיקום בבית חולים.

צוות השיקום כולל:

רופא מומחה בנוירולוגיה, אחות, דיאטנית, פזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג, עובד סוציאלי ועוד.

מניעה שניונית

לא פחות חשוב מהטיפול בארוע המוחי ומהשיקום הוא הטיפול למניעת ארוע מוחי חוזר. הגורמים לארוע מוחי דומים לגורמים להתקף לב וטיפול בהם עשוי למנוע את שני המצבים:

לחץ דם: פעילות גופנית ושמירה על משקל תקין מסייעים בהורדת לחץ דם. לסובלים מלחץ דם גבוה לרוב דרוש גם טיפול תרופתי לשם איזון טוב של לחץ הדם.

כולסטרול: תזונה דלת שומן רווי תורמת לירידה בכולסטרול בדם. לרוב דרוש גם טיפול תרופתי לשם השגת המטרה.

עישון: הפסקת עישון חיונית על מנת להקטין את הסיכון לארוע מוחי.

סוכרת: בדומה ללחץ הדם גם שיפור איזון סוכר בדם ניתן להשיג על ידי תזונה בריאה, שמירה על משקל תקין ופעילות גופנית. אולם שוב בדומה ללחץ דם גבוה - על מנת להשיג איזון טוב של סוכרת לרוב צריך גם טיפול תרופתי.

אימוץ הרגלי חיים בריאים: פעילות גופנית, תזונה בריאה ושמירה על משקל תקין, כל אלה יקטינו את הסיכון לארוע מוחי ולהתקף לב.

טיפול תרופתי: טיפול נגד טסיות בדרך כלל אספירין- ניתן לכל החולים שלקו באוטם מוחי אסכמי. אלה שלא יכולים ליטול אספירין מסיבות שונות יטופלו בנוגד טסיות אחר דוגמת פלאביקס. חולים שלקו בארוע מוחי אסכמי על רקע תסחיפי במיוחד חולים הסובלים מפרפור פרוזודורים - מטופלים בתרופה נגד קרישה דוגמת קומדין או אחת התרופות החדשות (NOAC).

ניתוח מעקפים Coronary Artery Bypass Grafting
פגם במחיצה הבין חדרית (Ventricular Septal Defect (...
 

תגובות

עדיין לא נרשמה תגובה. אתם מוזמנים להיות הראשונים
Default Blogger
כבר רשום? כניסה
Guest
שבת, 22 ספטמבר 2018

Captcha Image

/heart-disesase/arrhythmias?task=captcha.generate&no_html=1&tmpl=component&id=1050728

קביעת תורים

קביעת תורים למרפאה
במודיעין וגבעת שמואל
   
או בטלפון 053-9956140

מרפאה במודיעין: 077-8015555
מרפאה בגבעת שמואל: 03-6201055


לזימון תורים פרטיים

ולחוות דעת רפואית משפטית 

053-9956392


אם זהו ביקורך הראשון במרפאה נא להביא במידה ויש:

  • תרשים אקג
  • סיכום בדיקות (מאמץ, אקו, מיפוי וכו)
  • סיכום אשפוז

מניעת מחלות לבמכבי

מבטחי מכבי יכולים לקבוע תור דרך מוקד מכבי ללא הפסקה: 3555* או 1700-50-53-53 או דרך מכבי באינטרנט

רישום לניוזלטר

הרשמו לניוזלטר שלנו ותקבלו עדכונים על מאמרים וחדשות בתחום.