רביעי, נובמבר 21, 2018

לוגו - קרדיולוגיה מהלב

גודל גופן: +

יש לך ביטוח בריאות? בדוק כיצד מוגדר שם התקף לב.

יש לך ביטוח בריאות? בדוק כיצד מוגדר שם התקף לב.

ברוב ביטוחי הבריאות קיים סעיף המבטיח פיצוי למבוטח במקרה שילקה בהתקף לב. אולם יש מבוטחים שלקו בהתקף לב ובידם מסמכים רפואיים המאשרים זאת, ולמרות זאת כאשר פנו לחברת הביטוח לקבל את הפיצוי המובטח נענו בשלילה בנימוק שהתקף הלב שעברו אינו עונה להגדרת התקף לב שבפוליסת הביטוח.
לפי ההגדרה הרפואית המקובלת משנת 2000 אוטם חד של שריר הלב מאובחן לפי שני תנאים:

1. עדות לנזק לשריר הלב= עליה בטרופונין בדם.

2. קיום אחד מאלה: כאבי חזה אופיניים או שינויי אקג אופיניים.
לפיה הגדרת הביטוח לאבחנת אוטם שריר הלב דרוש קיומם של 3 התנאים הבאים:

1. כאבי חזה אופיניים

2. עליה באנזימי לב

3. שינויי אקג אופיניים

כלומר ברור שההגדרה הרפואית רחבה יותר, רק חלק מהתקפי הלב שיאובחנו רפואית ימלאו את הקריטריונים של חברת בביטוח.

אחד המבוטחים שנתקלו בבעיה זו הוא מר י. לנמן אשר לקה בהתקף לב. אולם כאשר פנה לחברת הביטוח בתביעה לקבל את הפיצוי בגין התקף הלב, תביעתו נדחתה.

עקב כך תבע מר לנמן את חברת הביטוח ופסק הדין מתאריך 10/10/2011 ת"א 1782-08 יוסי לנמן נגד הפניקס חברה לביטוח, קובע בית המשפט שאכן לפי ההגדרה הרפואית לקה מר לנמן בהתקף לב (אוטם שריר הלב) אולם לפי ההגדרה של חברת הביטוח אינו ממלא את הקריטריונים להתקף לב. בית המשפט פסק כי עמדת חברת הביטוח נגועה בחוסר תום לב ומנוגדת לשכל הישר וחייב את חברת הביטוח לפצות את מר לנמן כמתחייב מהפוליסה.

מקרהו של מר לנמן הגיע לברור בבית המשפט אולם הוא אינו היחיד מסוגו. אני עצמי כתבי עד כה 3 חוות דעת עבור שלושה מבוטחים שונים אשר בדומה למר לנמן לקו בהתקף לב אך חברת הביטוח סרבה לפצותם כיון שלא עמדו בהגדרת ״אוטם שריר הלב״ שפוליסה.

יש לציין כי ב 29 באוגוסט 2013 (אולי בעקבות פסק הדין הנ״ל) עידכן המפקח על הביטוח את הגדרת אוטם שריר הלב לה מחוייבות חברות הביטוח. לפי עדכון זה ההגדרה הפכה דומה יותר (אך לא זהה) להגדרה הרפואית המקובלת:

״אבחנה של אוטם חריף בשריר הלב תיתמך בבדיקה ביוכימית, לפיה הייתה עליה באנזימי שריר הלב או עליה בטרופונין לרמה של 1 ng/ml או רמה גבוהה יותר... יהיה ניתן לדרוש בנוסף לבדיקות הביוכימיות כאמור קיומה של אחת משתי האינדיקציות הבאות : כאבי חזה אופייניים או שינויים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם״.

אין ספק כי ההגדרה המעודכנת טובה יותר מההגדרה הישנה המחייבת את חברות הביטוח. אולם גם הגדרה חדשה זו מצומצמת לעומת ההגדרה הרפואית המקובלת. אחת מ 3 חוות הדעת שכאמור כתבתי בנושא זה, היתה עבור מבוטחת שלקתה באוטם שריר הלב, אך תביעתה נדחתה על ידי הביטוח, וזאת כיון שלא עמדה בתנאי ההגדרת האוטם המעודכנת לפי המפקח על הביטוח.

כל הנאמר לעיל עוסק בהגדרת אוטם חד של שריר הלב אצל אדם המגיע לחדר המיון ושם נלקחות בדיקות הדם ומבוצע האקג. אך יש מצבי אוטם חד שאינם עונים להגדרה הנ״ל:

אדם עם אוטם חד אשר נפטר באופן פתאומי ולא היתה הזדמנות לקחת בדיקות דם.

אדם שעבר צנתור עם הרחבת עורק והתקנת תומכן או שעבר ניתוח מעקפים, וכתוצאה מסיבוך של הפרוצדורה לקה באוטם שריר הלב.


הגדרה אוניברסלית של אוטם שריר הלב

האיגודים הקרדיולוגיים האמריקני והאירופי חברו יחדיו ופרסמו הנחיות תחת הכותרת ״הגדרה אוניברסלית של אוטם חד בשריר הלב״ הגדרה זו כוללת 5 סוגים של אוטם שריר הלב:

אוטם מסוג 1 האוטם הספונטני השכיח הנגרם עקב חסימה של עורק כלילי בשל טרשת העורקים עליה נוצר קריש דם.

אוטם מסוג 2 נגרם בשל ירידה ביכולת אספקת הדם ללב ולא בשל חסימה של עורק כלילי, למשל איבוד דם משמעותי, נפילת לחץ דם משמעותית, זיהום קשה ועוד.

אוטמים מסוג 1 ו 2 מאובחנים לפי ההגדרה משנת 2000 המצויינת לעיל.

אוטם מסוג 3 מאובחן (לפי אקג או בניתוח שלאחר המוות) ן כאשר מוות פתאומי נגרם בשל אוטם לבבי לפני שהיה סיפק לקחת בדיקות דם.

אוטם מסוג 4א הוא סיבוך מידי של צנתור והרחבת עורק כלילי.

אוטם מסוג 4ב הוא סיבוך מאוחר יותר של צנתור-נגרם כאשר קריש דם חוסם תומכן כלילי.

אוטם מסוג 5 הוא סיבוך של ניתוח מעקפים.

תמהני מדוע לא קיבל המפקח על הביטוח את ההגדרה הרפואית המלאה ככתבה וכלשונה?

לדעתי על פי השכל הישר- כאשר ביטוח עוסק באבחנות רפואיות, עליו לקבל את ההגדרה הרפואית המקובלת ולא להמציא הגדרה משלו.

אנומליה על שם אבשטיין Ebstein anomaly
הגדרת יכולת מאמץ והדרגה התפקודית לאחר התקף לב

מאמרים קשורים

 

תגובות 1

Guest - מאיר שרגאי ב- שלישי, 07 פברואר 2017 21:02
החלטה לא סבירה

החלטת המפקח (המפקחת ?) על הביטוח שלא לקבל את ההגדרה הרפואית המלאה
המקובלת בעולם המערבי, היא שערורייתית , אכזרית ומעידה על חוסר יושר של המפקח !

מאיר שרגאי

החלטת המפקח (המפקחת ?) על הביטוח שלא לקבל את ההגדרה הרפואית המלאה המקובלת בעולם המערבי, היא שערורייתית , אכזרית ומעידה על חוסר יושר של המפקח ! מאיר שרגאי
Default Blogger
כבר רשום? כניסה
Guest
רביעי, 21 נובמבר 2018

Captcha Image

/heart-disesase/arrhythmias?task=captcha.generate&no_html=1&tmpl=component&id=1111899

קביעת תורים

קביעת תורים למרפאה
במודיעין וגבעת שמואל
   
או בטלפון 053-9956140

מרפאה במודיעין: 077-8015555
מרפאה בגבעת שמואל: 03-6201055


לזימון תורים פרטיים

ולחוות דעת רפואית משפטית 

053-9956392


אם זהו ביקורך הראשון במרפאה נא להביא במידה ויש:

  • תרשים אקג
  • סיכום בדיקות (מאמץ, אקו, מיפוי וכו)
  • סיכום אשפוז

מניעת מחלות לבמכבי

מבטחי מכבי יכולים לקבוע תור דרך מוקד מכבי ללא הפסקה: 3555* או 1700-50-53-53 או דרך מכבי באינטרנט

רישום לניוזלטר

הרשמו לניוזלטר שלנו ותקבלו עדכונים על מאמרים וחדשות בתחום.